Asma

Asma

Malattia polmonare infiammatoria immunomediata cronica caratterizzata da un’aumentata reattività dell’albero tracheo-bronchiale a stimoli virali, allergici o irritanti , in grado di indurre restrizione e ostruzione del lume dell’albero bronchiale. L’asma si manifesta con accessi acuti di crisi respiratorie, reversibili e ricorrenti con respiro sibilante e affannoso, senso di costrizione toracica e tosse con vario grado di gravità fino all’ipossia e conseguente cianosi,.

Epidemiologia

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, ci sono tra i 100 e i 150 milioni di persone che soffrono di questa condizione in tutto il mondo. Le morti associate alla malattia, sempre secondo i dati dell’Oms, sono circa 180mila ogni anno. Nel 50% degli adulti e nell’80% dei bambini malati di asma, prevale la forma allergica, mediata dalla risposta dovuta alle IgE. Secondo la Global initiative for asthma (Gina), sono addirittura 300 milioni le persone nel mondo che soffrono della malattia, una ogni 20. In Europa, secondo Gina, ci sono oltre 30 milioni di asmatici. In Italia, si stima che ogni anno circa nove milioni di persone si ammalano di allergie respiratorie derivanti dalla presenza di pollini nell’aria e quattro milioni di essi ricorrono a cure. Si calcola che circa il 15-20 per cento della popolazione italiana soffre di allergie, fenomeno in crescita, soprattutto tra i più giovani e le donne. L’Italian study on asthma in young adults (Isaya), un’indagine multicentrica condotta tra il 1998 e il 2000 su nove città italiane su 3000 persone tra i 20 e i 44 anni, ha permesso di evidenziare una notevole differenza delle manifestazioni asmatiche sul territorio nazionale. La malattia è più presente nelle zone mediterranee che in quelle continentali e la sua prevalenza cresce all’aumentare della temperatura media e al diminuire dell’escursione termica.

Preoccupante, negli ultimi anni, l’incremento molto rapido del numero di persone asmatiche nei diversi paesi: nell’Europa occidentale sarebbe raddoppiato nel giro di una decade. Negli Stati Uniti, secondo l’Oms, il numero di asmatici è aumentato del 60% dall’inizio degli anni ’80 mentre sono raddoppiati i morti, che ora sono 5mila all’anno (il tasso di mortalità era del 8,2 per 100mila persone nel 1975-79, salito al 17,9 per 100mila nel 1993-95). Secondo l’Oms, l’aumento dei casi di asma è del 50% ogni decennio, e sembra quasi sicuramente essere correlato ai fenomeni di urbanizzazione, soprattutto quando questo significa un aumento di densità di persone nelle periferie degradate. C’è quindi una crescente tendenza a vivere gran parte del tempo in ambienti chiusi con poca circolazione di aria, più esposti alla polvere e agli acari e inseriti in situazioni urbane dall’elevato tasso di inquinamento. Il livello di igiene cui si sono abituate le ricche società del nord del mondo, ha d’altra parte influito sulla capacità del sistema immunitario inducendo una maggiore risposta allergica. Sull’incremento dell’incidenza dell’asma sembrano però pesare anche altri elementi, come l’aumento dell’obesità e il ridotto esercizio fisico.

Sintomi e segni

La sintomatologica dell’asma è caratterizzata da:

1.Dispnea

2.Tosse

3.Sibili respiratori (spesso essenziali per porre diagnosi di asma)

4.Costrizione toracica

In alcuni casi una tosse secca, specialmente di notte e durante esercizio fisico, può rappresentare l'unico sintomo. A seconda della gravità si possono osservare attacchi occasionali di modesta entità e di breve durata o tosse e sibili per gran parte del tempo, intervallati da gravi esacerbazioni. Le crisi asmatiche vengono generalmente scatenate da esposizione a determinati allergeni, infezioni virali, sforzi fisici o stimoli irritanti aspecifici. In alcuni casi anche fattori psicologici, in particolare quelli associati a pianto, grida o scoppi di riso, possono scatenare i sintomi. Un attacco di asma inizia acutamente con crisi parossistiche di sibili, tosse, respiro corto e costrizione toracica o in modo insidioso con manifestazioni di difficoltà respiratoria a lenta progressione. Un solletico tracheale o bronchiale, specialmente nei bambini, può essere un sintomo prodromico. La tosse durante un attacco inizialmente è "secca" non produttiva, successivamente si ha produzione di escreato mucoso più o meno denso che può contribuire all’ostruzione bronchiale.

Esame obiettivo

Durante un attacco acuto la dispnea e la tachipnea  sono evidenziati da movimenti respiratori rapidi, superficiali e inefficaci, il paziente preferisce sedere ben dritto col busto in avanti e usa i muscoli respiratori accessori. E’ presente anche tachicardia, affaticamento, grave sofferenza e ansia. L'esame del torace mostra una fase espiratoria prolungata con sibili di tonalità relativamente alta durante tutta l'inspirazione e la maggior parte dell'espirazione. Il torace può apparire nettamente iperespanso per effetto dell'intrappolamento di aria. Ronchi grossolani possono accompagnare i sibili, ma non si auscultano fini rantoli, a meno che non ci sia una concomitante presenza di polmonite, atelettasia o scompenso cardiaco. Col peggioramento dell'attacco diventa manifesta la cianosi. Stato confusionale e letargia possono indicare l'insorgere di uno scompenso respiratorio ingravescente con narcosi da CO2. In tali pazienti, l'auscultazione può evidenziare solo pochi sibili, dal momento che l'ostruzione diffusa da tappi di muco e l'affaticamento del paziente comportano una marcata riduzione del flusso aereo e degli scambi gassosi con gravi e minacciose conseguenze per la vita. I segni più affidabili di un grave attacco sono la dispnea a riposo, la difficoltà nel parlare, la cianosi, il polso paradosso (> 20-30 mm Hg) e l'uso dei muscoli accessori della respirazione. La valutazione più precisa della gravità è fornita dalla misurazione dei gas nel sangue arterioso. In caso di grave asma persistente da lungo tempo, un'iperespansione cronica può deformare la gabbia toracica, producendo il cosiddetto torace "a botte", l'inarcamento anteriore dello sterno o l'abbassamento del diaframma. La misura dei gas e del pH nel sangue arterioso è essenziale in un paziente con asma così grave da richiedere il ricovero.

Diagnosi

La diagnosi di asma deve essere presa in considerazione in ogni persona che presenti crisi respiratorie ostruttive almeno parzialmente reversibili con sibili respiratori. Una storia familiare di allergia o di asma può essere raccolta nella maggioranza degli asmatici. La pulsossimetria è indispensabile negli attacchi acuti di asma per escludere l’ipossia. Utile supporto diagnostico si rivela la spirometria la quale ci fornisce in percentuale anche la quota di reversibilità del disturbo (aumento di oltre il 15% del FEV dopo 2 applicazioni di un agonista ß-adrenergico sotto forma di spray) Rx torace: i reperti variano dalla normalità all'iperinflazione o ad una trama polmonare rinforzata, in particolare nell'asma cronico. Piccole aree di atelettasia segmentale che regrediscono rapidamente escludono una polmonite concomitante. L'eosinofilia (> 250-400 cellule/ml) è comune nell'asma, indipendentemente dal fattore allergico e il suo grado è spesso correlo alla gravità della malattia e può essere legato ad una aspergillosi o parassitosi intestinale. Esacerbazioni correlate con l'esposizione ad allergeni ambientali, l'anamnesi positiva per riniti o la familiarità per atopia suggeriscono fattori allergici estrinseci. Gli allergeni suggeriti dall'anamnesi sono confermati in modo ottimale da una valutazione allergologica che comprenda i test cutanei. Per le forme allergiche utile è il riscontro di un aumento delle IgE totali e delle IgE specifiche attraverso varie metodiche (RAST, Cito-test, etc.) con un concomitante riscontro di un incremento della quota delle IgG4. Gli irritanti aspecifici, soprattutto il fumo di sigaretta, devono essere sempre evitati. I test di broncostimolazione per via inalatoria possono essere eseguiti con allergeni per stabilire il significato clinico di test cutanei positivi o con metacolina o istamina per valutare il grado di iperreattività delle vie aeree in soggetti con asma riconosciuto. Essi facilitano inoltre la diagnosi quando i sintomi sono atipici come nel caso di tosse persistente senza sibili respiratori

Fisiopatologia

L'ostruzione delle vie aeree nell'asma è dovuta a una combinazione di fattori che comprendono lo spasmo del muscolo liscio bronchiale, l'edema della mucosa delle vie aeree, l'aumentata secrezione mucosa, l'infiltrazione cellulare (soprattutto eosinofila e linfocitaria) delle pareti delle vie aeree, il danno e la desquamazione dell'epitelio bronchiale determinati da fattori di tipo infiammatorio. Attualmente la malattia infiammatoria delle vie aeree è riconosciuta un fattore di importanza cruciale, particolarmente nelle forme croniche di asma. Anche nell'asma lieve è presente una risposta infiammatoria con infiltrazione cellulare, particolarmente da parte di eosinofili attivati e linfociti ma anche di neutrofili e mastcellule; si verifica anche una desquamazione delle cellule epiteliali. Le mastcellule sembrano importanti nella risposta acuta agli allergeni inalati e forse allo sforzo fisico, ma sono meno importanti di altre cellule nella patogenesi dell'infiammazione cronica. Il numero di eosinofili presenti nel sangue periferico e nelle secrezioni delle vie aeree è in stretta correlazione con il grado di iperreattività bronchiale. Questo stato infiammatorio cronico infatti rappresenta la principale causa di iperreattività bronchiale evidenziata da un'eccessiva risposta a stimoli irritativi, tossici, allergici o infettivi più spesso di tipo virale che determina la bronco costrizione (broncospasmo)  messa in atto dalla contrazione della muscolatura liscia bronchiale. Il riflesso colinergico e il rilascio di neuropeptidi dalle vie nervose sensitive mediante riflesso assonico assumono un ruolo determinante in questa risposta di contrazione della muscolatura liscia bronchiale. Neuro peptidi sensitivi come  la sostanza P, la neurochinina A e il peptide correlato con il gene della calcitonina, infatti inducono aumentata permeabilità vascolare, secrezione mucosa, broncocostrizione e vasodilatazione bronchiale. Il grado di iperreattività è strettamente collegato all'estensione dell'infiammazione. Modificazioni strutturali nelle vie aeree possono contribuire a determinarla. Per esempio, la desquamazione dell'epitelio (dovuta alla proteina basica maggiore degli eosinofili) causa una perdita di fattore rilasciante derivato dall'epitelio e di prostaglandina E2, sostanze entrambe in grado di ridurre la risposta contrattile ai mediatori broncocostrittori. Le endopeptidasi neutre responsabili della metabolizzazione dei mediatori della broncocostrizione (p. es., la sostanza P) sono prodotte dalle cellule epiteliali e anch'esse vengono perse quando l'epitelio è danneggiato. Un'altra possibile causa di iperreattività delle vie aeree è il rimodellamento delle vie aeree che produce un lieve aumento del loro spessore. Molti mediatori dell'infiammazione nelle secrezioni delle vie aeree dei pazienti asmatici contribuiscono alla broncocostrizione, alla secrezione di muco e allo stravaso nel microcircolo. Lo stravaso, una componente costante delle reazioni infiammatorie, porta a un edema della sottomucosa, aumenta la resistenza delle vie aeree e contribuisce all'iperreattività. I mediatori dell'infiammazione sono rilasciati o prodotti in conseguenza delle reazioni allergiche polmonari; questi comprendono l'istamina e i prodotti del metabolismo dell'acido arachidonico (i leucotrieni e i trombossani, entrambi in grado di aumentare transitoriamente l'iperreattività delle vie aeree). I cisteinil-leucotrieni, il LTC4 e il LTD4, sono i più potenti broncocostrittori mai studiati nell'uomo.

L’atopia, condizione di stato allergico evidenziata da iperproduzione di immunoglobuline E (IgE) dirette contro i comuni allergeni ambientali, come i pollini di fiori e piante, le spore dei funghi, gli acari della polvere, i peli degli animali, le muffe e alcune proteine animali è la condizione patologica di fondo più spesso associata all’asma e rappresenta il maggior fattore di rischio noto per lo sviluppo di asma bronchiale. In questa condizione la bilancia linfocitaria Th1/Th2 è sbilanciata verso i linfociti helper Th2. L'attivazione della risposta allergica da parte delle cellule T è un evento chiave nell'infiammazione che caratterizza l'asma. Le cellule T e i loro prodotti di secrezione (le citochine) mantengono l'infiammazione delle vie aeree. Le citochine prodotte dai linfociti T CD4Th2 (helper), favoriscono la crescita e la differenziazione delle cellule, le attivano e le inducono a migrare nelle vie aeree, dove ne prolungano la sopravvivenza. Le principali citochine coinvolte comprendono l'interleuchina (IL)-4 e 13, che sono necessarie per la produzione di IgE; l'IL-3 e 5, che è un fattore chemiotattico per gli eosinofili e il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi, simile all'IL-5 per i suoi effetti sugli eosinofili ma meno potente, inoltre Ie interleuchine 4 e 9 per la stimolazione dei mastociti.

Le modificazioni fisiopatologiche sopra descritte portano a vari gradi di ostruzione bronchiale e a una ventilazione che è tipicamente disomogenea. La persistente vascolarizzazione di aree ipoventilate porta a uno squilibrio ventilazione/perfusione, causando ipossiemia arteriosa. Nella fase precoce di un attacco, un paziente solitamente compensa iperventilando le aree polmonari non ostruite, provocando una riduzione della PaCO2. Al progredire dell'attacco, la capacità di iperventilare è compromessa dalla progressiva occlusione delle vie aeree e dall'affaticamento muscolare. L'ipossiemia peggiora e la PaCO2 comincia a salire, portando a un'acidosi respiratoria. A questo punto, il paziente è in insufficienza respiratoria.

Eziologia

Circa il 80-85% degli episodi di asma infantile è associato con una precedente esposizione virale, i quali agirebbero da veri e propri induttori dello squilibrio linfocitario in senso Th2 e dello switch sulle IgE. In particolare ricordiamo il Virus Respiratorio Sinciziale, Il Parvovirus B 19 e l’EBV. I virus sono quelli che più degli altri determinano infezioni delle prime vie aeree alle quali può succedere, successivamente, una forte reattività dell’albero tracheo-bronchiale rendendolo decisamente più suscettibile ai comuni allergeni esterni che precedentemente al fatto acuto non erano in grado di scatenare alcuna risposta anomala in tal senso. Una precedente polmonite infantile dovuta a infezione da virus respiratorio sinciziale, Mycoplasma pneumoniae, e/o specie Chlamydia è stato trovato in più del 50% di un piccolo campione di bambini di età compresa 7-9 anni che in seguito hanno avuto l'asma. Altri agenti batterici più frequentemente presi in causa in tale patologia sono: Streptococco pn, Klebsiella pn, Staphylococco aureo e Legionella pneumophila. Micosi da aspergilo e parassitosi intestinali.

Si è visto recentemente che anche alla base delle crisi di riacutizzazione primaverile degli attacchi asmatici (o allergici in genere), ci sono precise infezioni delle vie aeree sostenute da 2 tipi di virus in particolare: Rinovirus (Human rhinovirus C (HRVC) e VRS (Virus Respiratorio Sinciziale). In età pediatrica predominano anche i virus parainfluenzali mentre nell’adulto maggiormente quello influenzale. Il meccanismo per cui le infezioni (specie da virus), inducono le riacutizzazioni asmatiche potrebbe essere correlato alla produzione locale di citochine derivate dalle cellule T, che favoriscono l’infiltrazione delle cellule infiammatorie nelle vie aeree, rese gia ipersensibili dalla prima fase di malattia acuta. A conferma di ciò, dopo un fatto acuto respiratorio, sono stati rilevati, a livello della mucosa affetta, la presenza di abbondanti infiltrati di neutrofili nonché di eosinofili  e linfociti in presenza o in assenza di un aumento della quota del collagene a livello della membrana basale dell’epitelio. D‘altro canto recenti evidenze suggeriscono che la prevalenza di asma è ridotta in associazione con alcune infezioni (Mycobacterium tuberculosis, il morbillo, o l'epatite A); vita rurale; l'esposizione ad altri bambini (ad esempio, la presenza di fratelli più grandi e iscrizione precoce nella cura dei bambini); e l'uso meno frequente di antibiotici. L'assenza di questi eventi di vita infatti è associato con la persistenza di un pattern di citochine Th2. In queste condizioni, il background genetico del bambino in concomitanza di fattori ambientali infettivi virali o batterici determina uno squilibrio di citochine verso Th2, ponendo le basi per promuovere la produzione di immunoglobuline E (IgE) verso gli antigeni ambientali (ad esempio, acari della polvere, pollini, peli di animali, muffe ecc.).

Approccio omeopatico

La terapia omeopatica sarà individualizzata e il farmaco sarà scelto in base alla sintomatologia presentata dal paziente e all’innesco infettivo, individuato tramite le analisi sierologiche volte ad determinare il tasso anticorpale IgG per ciascun agente infettivo coinvolto nella patologia. La durata della cura potrà variare da alcuni mesi ad alcuni anni, con l’obbiettivo di una risoluzione definitiva della patologia.

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